Wenn der Körper spricht

Psychosomatik, körperliche Belastungsstörung und Impulskontrolle verstehen. Teil 9 der Serie über psychische Erkrankungen.

Claudia ist 48 und hat in den letzten fünf Jahren mehr Ärzte gesehen als die meisten Menschen in ihrem ganzen Leben. Angefangen hat es mit Rückenschmerzen. Dann kamen Magenbeschwerden dazu, später Herzstolpern und ein Kribbeln in den Händen und eine Erschöpfung, die nie ganz weggeht. Sie hat Ordner voller Befunde. Fast alle sind unauffällig. Die Ärzte sagen ihr, organisch sei alles in Ordnung. Einer hat sogar gesagt, das sei wohl eher psychisch. Seitdem fühlt sie sich nicht mehr ernst genommen. Denn die Schmerzen sind da, jeden Tag. Sie bildet sie sich nicht ein. Claudias Geschichte führt uns zu einer der ältesten Fragen der Medizin und der Philosophie, nämlich zur Frage, wie Körper und Seele zusammenhängen. In diesem Artikel schauen wir uns Beschwerden an, die sich im Körper zeigen und deren Ursache sich nicht allein im Körper finden lässt. Und wir schauen uns Impulse an, die stärker sind als der eigene Wille.

Was die ICD-11 neu sortiert hat

Das Lehrbuch beschreibt noch die somatoformen Störungen. Gemeint waren körperliche Beschwerden, für die keine ausreichende organische Ursache gefunden wird, verbunden mit dem hartnäckigen Drängen auf immer neue Untersuchungen. Die ICD-11 hat dieses Konzept grundlegend verändert und spricht jetzt von der körperlichen Belastungsstörung. Der entscheidende Unterschied liegt in der Blickrichtung. Früher stand im Mittelpunkt, dass die Ärzte nichts finden. Das führte oft dazu, dass Betroffene sich als Simulanten oder Hypochonder abgestempelt fühlten. Die ICD-11 fragt stattdessen, wie sehr ein Mensch unter seinen Beschwerden leidet und wie stark sie seine Gedanken und sein Leben bestimmen. Ob es eine körperliche Erklärung gibt, ist dabei zweitrangig. Auch ein Mensch mit einer echten körperlichen Erkrankung kann zusätzlich eine körperliche Belastungsstörung haben, wenn die Beschwerden und die Sorge darum sein Leben weit über das erwartbare Maß hinaus beherrschen.

Die Hypochondrie ist als Krankheitsangststörung zu den Zwängen gewandert, wie wir im zweiten Artikel gesehen haben. Die früheren Konversionsstörungen heißen jetzt dissoziative neurologische Symptomstörung und standen im Trauma-Artikel. Neu geordnet wurden auch die artifiziellen Störungen, bei denen Menschen Krankheitszeichen absichtlich erzeugen oder vortäuschen. Die ICD-11 unterscheidet dabei, ob ein Mensch das an sich selbst tut oder an einer anderen Person. Bei den Störungen der Impulskontrolle bleiben die Pyromanie und die Kleptomanie. Neu hinzugekommen sind das zwanghafte Sexualverhalten und die intermittierende explosible Störung, bei der es zu wiederholten Wutausbrüchen kommt. Das pathologische Spielen ist zu den Süchten gewandert und das Haareausreißen zu den Zwängen.

Körper und Seele sind kein Gegensatz

Im Lehrbuch gibt es ein eigenes Kapitel zur Psychosomatik. Es erinnert an eine Zeit, in der man bestimmte körperliche Krankheiten als psychosomatisch bezeichnete, etwa Asthma, Magengeschwüre, Bluthochdruck oder Neurodermitis. Der Psychoanalytiker Franz Alexander hat sieben solcher Krankheiten beschrieben, die man manchmal die heiligen Sieben nannte. Heute sieht man das differenzierter. Der amerikanische Psychiater George Engel hat 1977 das biopsychosoziale Modell vorgestellt. Es besagt, dass bei fast jeder Krankheit körperliche und seelische und soziale Faktoren zusammenwirken. Ein Magengeschwür entsteht durch ein Bakterium und Stress beeinflusst dabei, wie gut der Körper damit fertig wird. Bluthochdruck hat genetische Ursachen und wird durch Ernährung und chronische Anspannung mitgeprägt. Die Frage lautet also nicht mehr, ob eine Krankheit körperlich oder psychisch ist. Die Frage lautet, wie die verschiedenen Ebenen zusammenspielen.

Die Psychoneuroimmunologie hat diese Verbindungen in den letzten Jahrzehnten sichtbar gemacht. Dauerstress verändert die Ausschüttung von Hormonen wie Cortisol und beeinflusst damit das Immunsystem, die Entzündungsprozesse und das Schmerzempfinden. In meinem Artikel über das Gehirn im Bauch habe ich beschrieben, wie eng Darm und Gehirn miteinander verbunden sind. Beim Reizdarmsyndrom zeigt sich diese Verbindung besonders deutlich. Der Darm reagiert auf Stress und die Beschwerden des Darms beeinflussen wiederum die Stimmung.

Die Welt mit lautem Körper

Wie fühlt sich die Welt für einen Menschen wie Claudia an? Stell Dir vor, die Lautstärke Deiner Körperempfindungen wäre dauerhaft hochgedreht. Jedes Ziehen im Rücken und jedes Grummeln im Bauch und jedes Herzklopfen kommen mit voller Wucht bei Dir an. Was andere Menschen kaum bemerken, wird bei Dir zum Hauptthema des Tages. Der amerikanische Psychiater Arthur Barsky hat diesen Vorgang als somatosensorische Verstärkung beschrieben. Je mehr Aufmerksamkeit ein Mensch auf seinen Körper richtet, desto intensiver nimmt er die Empfindungen wahr. Und je intensiver er sie wahrnimmt, desto mehr Sorgen macht er sich, was wiederum die Aufmerksamkeit steigert. So entsteht ein Kreislauf, der dem Angstkreis aus dem zweiten Artikel sehr ähnlich ist.

Die moderne Hirnforschung bietet dafür eine faszinierende Erklärung. Nach heutigem Verständnis nimmt unser Gehirn den Körper nicht einfach wahr, sondern sagt ständig voraus, was es fühlen wird. Es gleicht dann diese Vorhersage mit den Signalen aus dem Körper ab. Wenn das Gehirn aufgrund früherer Erfahrungen oder großer Sorge Schmerz erwartet, kann es diesen Schmerz tatsächlich erzeugen, selbst wenn das Gewebe weitgehend gesund ist. Der Schmerz ist dabei vollkommen echt. Er entsteht nur an einer anderen Stelle, als wir dachten. Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom Schmerzgedächtnis.

Dazu kommt bei vielen Betroffenen etwas, das mich an den Zusatzartikel über ein gefühltes Leben erinnert. Manche Menschen haben große Schwierigkeiten, ihre Gefühle wahrzunehmen und zu benennen. Der Psychiater Peter Sifneos hat dafür den Begriff Alexithymie geprägt, was so viel bedeutet wie keine Worte für Gefühle. Wenn ein Gefühl keine Worte findet, sucht es sich manchmal einen anderen Weg und zeigt sich im Körper. Trauer wird zum Druck auf der Brust, Wut zum Spannungskopfschmerz und Angst zum nervösen Magen. Der Körper spricht dann eine Sprache, die der Kopf noch nicht gelernt hat.

Was der Satz »Das ist nur psychisch« anrichtet

Das Lehrbuch warnt in diesem Zusammenhang eindringlich vor abwertenden Begriffen. Wer einem Menschen mit körperlichen Beschwerden sagt, das sei nur psychisch, löst fast immer das Gegenteil von dem aus, was er bezweckt. Der Betroffene fühlt sich nicht verstanden, sondern beschuldigt. Er hört den Vorwurf heraus, er bilde sich seine Schmerzen ein oder stelle sich an. Und dann geht er zum nächsten Arzt, in der Hoffnung, endlich die organische Ursache zu finden, die seine Beschwerden beweist. Dabei liegt in dem Wort nur das eigentliche Missverständnis. Psychisch bedingte Schmerzen sind nicht weniger echt als körperlich bedingte. Sie entstehen im selben Gehirn und tun genauso weh.

Wenn jemand absichtlich krank erscheint

Eine seltene und rätselhafte Gruppe bilden die artifiziellen Störungen. Hier erzeugen Menschen absichtlich Krankheitszeichen an sich selbst oder täuschen sie vor. Die bekannteste Form wurde früher Münchhausen-Syndrom genannt, nach dem berühmten Lügenbaron. Das klingt zunächst nach Betrug, und doch ist es etwas anderes. Bei einer Simulation täuscht jemand eine Krankheit vor, um einen klaren äußeren Vorteil zu bekommen, etwa eine Krankschreibung oder eine Rente. Bei einer artifiziellen Störung gibt es keinen solchen äußeren Vorteil. Der Mensch scheint ein tiefes inneres Bedürfnis zu haben, die Rolle des Kranken einzunehmen und versorgt zu werden. Oft stehen dahinter schwere frühe Verletzungen und ein großer Mangel an Zuwendung.

Viele Betroffene arbeiten übrigens in medizinischen Berufen und kennen sich deshalb gut mit Krankheitsbildern aus. Eine besonders ernste Form ist die artifizielle Störung an einer anderen Person. Hier erzeugt meist eine Mutter oder ein Vater bei einem Kind Krankheitszeichen, um selbst als aufopfernder Elternteil wahrgenommen zu werden. Das ist eine Form der Kindesmisshandlung, die für das Kind lebensgefährlich sein kann. Bei einem begründeten Verdacht muss deshalb immer das Jugendamt eingeschaltet werden.

Wenn der Impuls stärker ist

Stefan ist 38 und ein liebevoller Vater. Doch manchmal explodiert er. Ein Autofahrer schneidet ihn und er steigt an der nächsten Ampel aus, um ihn anzuschreien. Sein Sohn verschüttet Saft und er brüllt so laut, dass das Kind weint. Ein Kollege kritisiert ihn und er schlägt mit der Faust auf den Tisch. Danach tut es ihm jedes Mal unendlich leid. Er schämt sich und schwört sich, dass es nie wieder passiert. Bis zum nächsten Mal.

Die Störungen der Impulskontrolle haben eine gemeinsame Struktur, die das Lehrbuch gut beschreibt. Es baut sich eine Spannung auf, die immer unerträglicher wird. Der Mensch gibt dem Impuls nach und erlebt dabei eine kurze Erleichterung oder sogar ein Hochgefühl. Danach folgen oft Scham, Reue und Selbstvorwürfe. Wer den Artikel über Sucht gelesen hat, erkennt hier denselben Kreislauf wieder.

Bei der intermittierenden explosiblen Störung, unter der Stefan leidet, kommt es zu wiederholten Wutausbrüchen, die in keinem Verhältnis zum Anlass stehen. Wie fühlt sich das von innen an? Viele Betroffene beschreiben, dass die Wut wie eine Welle über sie hereinbricht. Die Welt wird plötzlich eng und rot, wie durch einen Tunnel. Für einen Moment gibt es nur noch den Gegner und den überwältigenden Drang zu handeln. Hier begegnen wir wieder dem, was ich im Artikel über Zustandsbewusstsein beschrieben habe. In diesem Zustand ist der präfrontale Kortex, der normalerweise bremst und abwägt, praktisch abgeschaltet. Erst wenn die Welle abebbt, kommt das Denken zurück, und mit ihm das Erschrecken über das eigene Verhalten.

Bei der Kleptomanie verspüren Menschen einen unwiderstehlichen Drang, Dinge zu stehlen, die sie weder brauchen noch wegen ihres Wertes wollen. Oft verschenken sie die Gegenstände später oder werfen sie weg. Es geht nicht um den Besitz, sondern um die Entladung der Spannung. Bei der Pyromanie geht es um einen Drang, Feuer zu legen, verbunden mit einer starken Faszination für Feuer. Beide Störungen sind selten und führen oft zu rechtlichen Problemen.

Beim zwanghaften Sexualverhalten verlieren Menschen die Kontrolle über sexuelle Impulse und Handlungen. Das Verhalten nimmt einen immer größeren Raum im Leben ein und wird trotz deutlicher negativer Folgen fortgesetzt. Wichtig ist dabei eine Unterscheidung, die die ICD-11 ausdrücklich macht. Eine große Lust auf Sex oder ein Leben, das nicht den moralischen Vorstellungen anderer entspricht, ist noch keine Störung. Entscheidend sind der Kontrollverlust und das Leid, nicht die Häufigkeit oder die Art der Sexualität. Das passt zu dem, was ich in meinen Artikeln über eine sexpositive Haltung geschrieben habe. Was hilft Bei der körperlichen Belastungsstörung steht zuerst der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung im Mittelpunkt. Das Lehrbuch nennt dazu einige wichtige Grundsätze. Die Beschwerden müssen ernst genommen werden. Unnötige Untersuchungen sollten vermieden werden, weil sie die Sorge eher verstärken als beruhigen. Und der Betroffene sollte nicht zu früh mit einem rein psychischen Erklärungsmodell konfrontiert werden.

Bewährt hat sich ein Vorgehen, bei dem ein fester Hausarzt die Behandlung koordiniert und regelmäßige Termine vergibt. Diese Termine finden unabhängig davon statt, ob gerade neue Beschwerden auftreten. So lernt der Betroffene, dass er nicht erst krank sein muss, um Zuwendung zu bekommen. In der Psychotherapie helfen vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und körperorientierte Verfahren. Ziel ist dabei weniger die vollständige Beschwerdefreiheit als ein besseres Leben trotz der Beschwerden. Betroffene lernen, ihre Aufmerksamkeit bewusster zu lenken und Belastung und Erholung besser auszubalancieren. Und sie lernen, die Verbindung zwischen Gefühlen und Körperempfindungen zu entdecken. Achtsamkeitsverfahren und angepasste Bewegung haben sich ebenfalls als hilfreich erwiesen.

Bei Impulskontrollstörungen helfen verhaltenstherapeutische Methoden, die sich an der Suchtbehandlung orientieren. Betroffene lernen, die ersten Anzeichen der aufsteigenden Spannung zu erkennen, lange bevor die Welle sie überrollt. Sie entwickeln andere Wege, mit der Spannung umzugehen. Bei Wutausbrüchen gehören dazu einfache Strategien wie das bewusste Verlassen einer Situation, bevor sie eskaliert. Medikamente können in manchen Fällen unterstützen.

Wie Du mit Betroffenen sprichst

Mit einem Menschen mit körperlicher Belastungsstörung hilft vor allem eine Haltung, die seine Beschwerden ernst nimmt, ohne sie ständig in den Mittelpunkt zu stellen. Frag nach seinem Befinden, aber nicht nur nach seinen Symptomen. Interessiere Dich auch für das, was ihm Freude macht und was ihm guttut. Vermeide Sätze wie »Du bildest Dir das ein« oder »Das ist doch nur Stress«. Hilfreicher ist ein Satz wie »Ich glaube Dir, dass es wehtut, und ich frage mich, ob die Belastung der letzten Zeit da mitspielen könnte«.

Mit einem Menschen, der zu Wutausbrüchen neigt, gilt vor allem eines. Deine Sicherheit hat Vorrang. Versuche nicht, einen Menschen mitten in einem Wutausbruch zur Vernunft zu bringen, denn in diesem Zustand ist er nicht erreichbar. Geh aus der Situation und sprich später in einem ruhigen Moment mit ihm. Auch hier gilt die Grundregel dieser Serie. Verständnis für die Not hinter dem Verhalten bedeutet nicht, dass Du das Verhalten hinnehmen musst. Wenn jemand Dich bedroht oder verletzt, darfst und sollst Du Dich schützen und Hilfe holen.

Was ich als Trainer daraus mitnehme

In meinen Trainings erlebe ich oft, wie der Körper spricht bevor der Mensch es tut. Ein Klient erzählt von seiner Arbeit und fasst sich dabei immer wieder an den Nacken. Eine Klientin spricht über ihre Mutter und legt die Hand auf den Bauch. Ich habe gelernt, diese Signale wahrzunehmen, ohne sie sofort zu deuten. Manchmal frage ich einfach, was der Körper gerade spürt. Erstaunlich oft öffnet sich dann ein Raum, in dem ein Gefühl zum ersten Mal Worte findet. Gleichzeitig weiß ich um meine Grenzen. Körperliche Beschwerden gehören immer zuerst ärztlich abgeklärt. Und wenn ich bei einem Klienten Wutausbrüche oder Impulse bemerke, die er nicht steuern kann und die anderen schaden, dann ermutige ich ihn zu einer Therapie.

Zurück zu Claudia und Stefan

Claudia hat irgendwann eine Hausärztin gefunden, die sich Zeit nimmt. Sie sieht Claudia alle vier Wochen, auch wenn keine neuen Beschwerden da sind. In einer psychosomatischen Reha hat Claudia zum ersten Mal erlebt, dass ihre Schmerzen nachließen, wenn sie über ihre Ehe sprach und dabei weinen durfte. Die Rückenschmerzen sind nicht ganz verschwunden. Aber sie bestimmen nicht mehr ihr Leben. Sie geht wieder schwimmen und hat angefangen zu malen.

Stefan hat eine Verhaltenstherapie begonnen, nachdem sein Sohn ihn einmal gefragt hat, warum er immer so böse sei. Er hat gelernt, die ersten Anzeichen der Wut in seinem Körper zu erkennen, ein Kribbeln in den Händen und eine Hitze im Nacken. Wenn er das spürt, geht er raus und atmet. Es gelingt ihm nicht immer. Aber es gelingt ihm immer öfter.

Im letzten Artikel dieser Serie geht es um ein Thema, das in jedem Störungsbild auftauchen kann und das wir deshalb bewusst ans Ende gestellt haben. Wir sprechen über Suizidalität und Krisen und darüber, wie man einem Menschen beistehen kann, der keinen Ausweg mehr sieht. Ich wünsche Dir viel Freude auf Deiner weiteren Reise.

Danke für Deine Zeit und bis bald,

Dein Florian 🌈